Bezoekadres:
Haagweg 191, 2281 AK Rijswijk
Telefoonnummer: 070-3994203 mijngezondheid.net
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Vraag aan de huisartsenpraktijk
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemming delen medische gegevens
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
  • A
  • A
  • A

Uitschrijfformulier / Deregistrationform

Om het uitschrijfformulier handmatig in te vullen: Klik hier

Bij handmatig invullen zijn van alle gezinsleden >16 jaar die mee verhuizen dan wel willen overstappen naar een andere huisarts zijn de handtekeningen nodig!

Uitschrijfformulier (Deregistrationform)

Voor ieder gezinslid dat (mee) verhuist dient een eigen digitaal formulier te worden ingevuld. Zodra de nieuwe praktijk u heeft ingeschreven en wij van hun het verzoek krijgen voor het opsturen van uw medisch dossier (en u heeft hiervoor akkoord gegeven) zullen wij dit verder gaan regelen.

Stap 1 van 5

20%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adresgegevens

s.v.p. ook invullen als u alleen naar een andere huisarts gaat
Adres (new adress)(Vereist)
Verhuizen er meer mensen mee? (Are there more members of your household moving?)(Vereist)
Zo ja, dan dient ieder een eigen uitschrijf-formulier in te vullen. If so: each has to fill in a form.

Gegevens nieuwe huisarts

Gegevens nieuwe apotheek

Mijn apotheek verandert (other pharmacy?)(Vereist)
Zo ja, Geef dit door aan uw apotheek dan kunnen zij het opnieuw instellen If so, inform your Pharmacy so they can change it in your file
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hiervoor is aangegeven(Vereist)
I agree with the exchange of my details
Mijn medisch dossier mag elektronisch verstuurd worden aan bovengenoemde huisarts. (My medical file may be sent to my new GP)(Vereist)
Zo ja, dan wordt nadat wij uw bewijs van inschrijving bij de nieuwe huisarts hebben ontvangen uw dossier elektronisch verstuurd.
Om de kwaliteit van onze zorg te waarborgen zouden we graag de reden van uw uitschrijving willen weten. (What is the reason of your deregistration?)(Vereist)
Geen titel
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Vraag aan de huisartsenpraktijk
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemming delen medische gegevens
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
thuisarts.nl-logo

Gezondheidsinformatie

Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatie Centrum Reizigersadvisering)

© 2026 Huisartsenpraktijk Hoekstra en de Doelder -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer
Cookieverklaring

Onze website gebruikt functionele en analytische cookies om ervoor te zorgen dat de website goed werkt. Daarnaast helpen cookies om uw voorkeuren te onthouden en om het gebruik te kunnen meten. Van een aantal cookies kunt u zelf aangeven of ze geplaatst mogen worden.

Klik op 'Alles accepteren' om alle cookies te plaatsen. Bij 'Zelf instellen' kunt u zelf kiezen welke cookies geplaatst mogen worden. Meer informatie over onze cookies en het gebruik van uw gegevens leest u in onze privacy- en cookieverklaring.