Bezoekadres:
Haagweg 191, 2281 AK Rijswijk
Telefoonnummer: 070-3994203 mijngezondheid.net
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Vraag aan de huisartsenpraktijk
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemming delen medische gegevens
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
  • A
  • A
  • A

Uitschrijfformulier / Deregistrationform

Om het uitschrijfformulier handmatig in te vullen: Klik hier

Bij handmatig invullen zijn van alle gezinsleden >16 jaar die mee verhuizen dan wel willen overstappen naar een andere huisarts zijn de handtekeningen nodig!

Uitschrijfformulier (Deregistrationform)

Voor ieder gezinslid dat (mee) verhuist dient een eigen digitaal formulier te worden ingevuld. Zodra de nieuwe praktijk u heeft ingeschreven en wij van hun het verzoek krijgen voor het opsturen van uw medisch dossier (en u heeft hiervoor akkoord gegeven) zullen wij dit verder gaan regelen.

Stap 1 van 5

20%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adresgegevens

s.v.p. ook invullen als u alleen naar een andere huisarts gaat
Adres (new adress)(Vereist)
Verhuizen er meer mensen mee? (Are there more members of your household moving?)(Vereist)
Zo ja, dan dient ieder een eigen uitschrijf-formulier in te vullen. If so: each has to fill in a form.

Gegevens nieuwe huisarts

Gegevens nieuwe apotheek

Mijn apotheek verandert (other pharmacy?)(Vereist)
Zo ja, Geef dit door aan uw apotheek dan kunnen zij het opnieuw instellen If so, inform your Pharmacy so they can change it in your file
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hiervoor is aangegeven(Vereist)
I agree with the exchange of my details
Mijn medisch dossier mag elektronisch verstuurd worden aan bovengenoemde huisarts. (My medical file may be sent to my new GP)(Vereist)
Zo ja, dan wordt nadat wij uw bewijs van inschrijving bij de nieuwe huisarts hebben ontvangen uw dossier elektronisch verstuurd.
Om de kwaliteit van onze zorg te waarborgen zouden we graag de reden van uw uitschrijving willen weten. (What is the reason of your deregistration?)(Vereist)
Geen titel
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Vraag aan de huisartsenpraktijk
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemming delen medische gegevens
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
thuisarts.nl-logo

Gezondheidsinformatie

Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatie Centrum Reizigersadvisering)

© 2026 Huisartsenpraktijk Hoekstra en de Doelder | Cookie-instellingen |
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer
Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken noodzakelijke cookies zodat deze website goed kan werken. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij uw toestemming.

Bij analytische cookies werken wij samen met externe partijen waaronder Matomo en Google Analytics. Zij verwerken gegevens zoals uw IP-adres en bezoekgedrag om te begrijpen hoe bezoekers de website gebruiken. Voor externe inhoud zoals kaarten, video's en beoordelingen maken wij gebruik van diensten van derden. Via Cookie-instellingen, te benaderen via de website footer ziet u welke partijen dit zijn en kunt u uw keuze later weer aanpassen.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Instellingen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.