Bezoekadres:
Haagweg 191, 2281 AK Rijswijk
Telefoonnummer: 070-3994203 mijngezondheid.net
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Afspraak maken
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemmingsformulier LSP
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
  • A
  • A
  • A

Uitschrijfformulier / Deregistrationform

Om het uitschrijfformulier handmatig in te vullen: Klik hier

Bij handmatig invullen zijn van alle gezinsleden >16 jaar die mee verhuizen dan wel willen overstappen naar een andere huisarts zijn de handtekeningen nodig!

Uitschrijfformulier (Deregistrationform)

Voor ieder gezinslid dat (mee) verhuist dient een eigen digitaal formulier te worden ingevuld. Zodra de nieuwe praktijk u heeft ingeschreven en wij van hun het verzoek krijgen voor het opsturen van uw medisch dossier (en u heeft hiervoor akkoord gegeven) zullen wij dit verder gaan regelen.

Stap 1 van 5

20%

Persoonsgegevens

DD slash MM slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adresgegevens

s.v.p. ook invullen als u alleen naar een andere huisarts gaat
Adres (new adress)(Vereist)
Verhuizen er meer mensen mee? (Are there more members of your household moving?)(Vereist)
Zo ja, dan dient ieder een eigen uitschrijf-formulier in te vullen. If so: each has to fill in a form.

Gegevens nieuwe huisarts

Gegevens nieuwe apotheek

Mijn apotheek verandert (other pharmacy?)(Vereist)
Zo ja, vul hieronder de gegevens van uw nieuwe apotheek in. If so, fill in the information below
Adres
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hiervoor is aangegeven(Vereist)
I agree with the exchange of my details
Ik heb in het verleden toestemming aan HAP Hoekstra en de Doelder gegeven voor aanmelding LSP(Vereist)
Indien u niet weet wat het LSP is kunt u dit nalezen op www.volgjezorg.nl
Zo ja, uw nieuwe huisarts krijgt toestemming om u opnieuw aan te sluiten op het LSP Zo nee, wilt u opnieuw aangesloten worden dan dient u dit zelf door te geven via www.volgjezorg.nl
Mijn medisch dossier mag elektronisch verstuurd worden aan bovengenoemde huisarts. (My medical file may be sent to my new GP)(Vereist)
Zo ja, dan wordt nadat wij uw bewijs van inschrijving bij de nieuwe huisarts hebben ontvangen uw dossier elektronisch verstuurd.
Om de kwaliteit van onze zorg te waarborgen zouden we graag de reden van uw uitschrijving willen weten. (What is the reason of your deregistration?)(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Home
  • Regel uw zaken online!
    • Afspraak maken
  • Medewerkers
    • Artsen
    • Assistentes
    • Praktijkverpleegkundigen
    • Overige collega’s
  • Bloed prikken
  • Inschrijven / Registration
  • Toestemmingsformulier LSP
  • Uitschrijfformulier / Deregistrationform
  • Urine-onderzoek
  • Privacyregeling
  • Heeft u een klacht?
  • Nieuws
thuisarts.nl-logo

Gezondheidsinformatie

Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatie Centrum Reizigersadvisering)

Moet ik naar de Dokter?

© 2025 Huisartsenpraktijk Hoekstra en de Doelder -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer