Inschrijfformulier

Wij zijn zeer vereerd dat u zich bij ons wilt inschrijven. Om ook spoedzorg te kunnen garanderen kunnen wij alleen patienten woonachtig in onze directe regio accepteren. Een uitzondering word wel gemaakt voor gezinsleden in hetzelfde woonverband van patiënten die al bij ons staan ingeschreven.

Woont u binnen deze postcodes, dan bent u welkom om zich in te schrijven.

Postcodes: 2281, 2282

Met dit formulier kunt u zich inschrijven als nieuwe patient van huisartsenpraktijk Hoekstra en de Doelder. Hierbij geeft u ook toestemming voor het verwerken van uw medische gegevens. Voor meer informatie over de Privacyregeling kunt u terrecht bij de assistente.

U kunt via de site het formulier insturen.

Indien u dit wenst kunt u bij de eerste consult een kennsimaking afspreken met één van de huisartsen.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.